Influenza

Influenza (sæsoninfluenza)

Basisoplysninger

Definition

  • Influenza er en luftvejsinfektion, som skyldes influenzavirus A eller B
  • Ikke alle, der smittes med virus, får klinisk sygdom
    • 40-85 % udvikler sygdom afhængig af alder og tidligere erhvervet immunitet mod virus
  • Influenzalignende sygdom er kun undtagelsesvis influenza

Sammendrag

  • Influenza er fortsat en vigtig årsag til sygdom og død særligt blandt ældre
  • Hvert år er influenza og dens komplikationer ansvarlig for et betydeligt antal sygehusindlæggelser for luftvejs- og hjertesygdomme
  • Virushæmmende behandling påvirker kun sygdomsforløbet i beskeden grad
  • Influenzavaccine er sikker og effektiv, og særligt ældre personer og kronisk syge udgør målgruppen for den årlige vaccination

Forekomst

  • Incidensen af influenza varierer fra år til år
  • Influenzaepidemier af varierende omfang og alvor forekommer så godt som hvert år oftest i vintermåneder fra december til marts
  • På verdensbasis
    • WHO har beregnet, at influenza hvert år giver betydelig sygdom hos 3-5 millioner mennesker - se eventuelt WHO's hjemmeside Global Influenza Programme
    • Man antager, at 250.000-500.000 dør som følge af influenza i den industrialiserede verden alene
    • 20 % af alle børn og 5 % af alle voksne udvikler årligt symptomer på influenza
  • Økonomi
    • Selv om de fleste influenzatilfælde er selvlimiterende, er der få andre sygdomme, som påfører samfundet så store omkostninger i form af sygefravær, lægebesøg, sygehusindlæggelser og direkte økonomiske tab

Nye subtyper af influenzavirus

  • Den sydlige del af Kina spiller en central rolle for dannelse af nye subtyper
  • Pandemierne med H2N2 influenza i 1957, H3N2 influenza i 1968 og genkomsten af H1N1 influenza i 1977 samt nyere udbrud i Hong Kong viser, at dette område er vigtigt, når det gælder oprindelse af potentielt pandemiske virus
  • WHOs overvågningsprogram for influenza lægger afgørende vægt på observationer fra dette område i forbindelse med udviklingen af nye influenzavacciner
  • H5N1-fugleinfluenza i 2004
    • Følgende var berørt: Vietnam, Thailand, Indonesien, Kina, Sydkorea, Japan, Laos, Cambodia; i 2009 blev der rapporteret udbrud i Indonesien, Kina, Thailand, Vietnam og Malaysia
  • Influenza A (H1N1)v i 2009
    • Startede med udbrud i Mexico med spredning til lokalbefolkning og med smitte mellem mennesker
    • Viruset A (H1N1)v viste sig så forskelligt, at immuniteten i - specielt den yngre del - befolkningen har været begrænset

Ætiologi og patogenese

  • Influenza skyldes influenzavirus A eller B
    • Influenzavirus udviser stor antigenetisk variation
    • Influenzasæsonen 2008/2009 var domineret af influenzavirus A subtype H3N2
  • Inddeling efter H- og N-proteiner
    • Undertyper af influenza inddeles i forhold til de antigene egenskaber af overfladeglykoproteinerne H (hæmagglutinin) og N (neuraminidase)
  • Smitter fra person til person via dråbesmitte fra luftvejene
  • Inkubationsperioden
    • Er 1-4 dage og inficerede voksne er som regel smittefarlige fra dagen før symptomerne bryder ud og til 5 dage efter symptomstart
  • Infektionen giver anledning til ødem, hyperæmi, nekrose og eventuelt blødning i både øvre og nedre luftveje
    • Dette kan disponere til sekundære bakterielle infektioner

Patogenese

  • Alle influenzavirus har to overfladeglykoproteiner - et hæmagglutinin (H) og en neuraminidase (N) - som er de antigener, der definerer de specifikke subtyper af influenza
  • Variationer i disse molekyler over tid fører til, at virus undgår menneskets immunrespons og forklarer, hvorfor der skal laves en ny vaccine hvert år
  • Hæmagglutininet er et molekyle, der hæfter virus til sin målcelle, og som medierer indtrængningen af virus i cellen
  • Neuraminidasen kløver celle-virus forbindelsen, hvilket medfører frigivelse af virus, som så kan invadere nye celler
  • Uden neuraminidase ville infektionen blive begrænset til kun én runde med virusreplikation, og dette ville ikke være nok til at forårsage sygdom

Disponerende faktorer

  • Kronisk sygdom
  • Svækket almentilstand
  • Stressfaktorer

ICPC-2

ICD-10 (udvalgte)

  • J09 Influenza m visse typer influenzavirus påvist
  • J10 Influenza fa an. identificerede typer influenzavirus
  • J100 Influenza m lungebetændelse fa an. type influenzavirus
  • J101 Influenza m an. luftvejsmanif. fa anden type influenzavirus
  • J108 Influenza m an. manif. fa anden type influenzavirus
  • J11 Influenza uden påvist influenzavirus
  • J110 Influenza m lungebetændelse uden påvist influenzavirus
  • J111 Influenza m an. luftvejsmanif. u påvist influenzavirus

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Sygdommen optræder som regel i epidemier
  • Diagnosen stilles som regel klinisk på grundlag af typisk sygehistorie med høj feber, kulderystelser, muskelsmerter og irritation i næse og svælg og eventuel hoste
  • Diagnosen kan verificeres med podning fra næse eller pharynx

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Feber ofte 39-40,5° C
    • Stiger hurtigt i løbet af 1-2 timer
    • Ofte ledsaget af kulderystelser
    • Varer op til 1 uge
    • Kan være fraværende hos ældre mennesker
  • Typisk er muskelsvaghed, muskelsmerter, hovedpine, tør hoste
  • Snue, ondt i halsen, hoste, efter nogle dage ofte med ekspektorat
  • Anoreksi, mavesmerter og eventuelt opkastninger særligt hos børn

Kliniske fund

  • Feber og rødme i pharynx
  • Sjældent andre fund, hvis ikke der har udviklet sig akut bronkitis, pneumoni eller eksacerbation af astma eller KOL

Supplerende undersøgelser i almen praksis

CRP

  • CRP kan være relevant med henblik på eventuel pneumoni ved samtidige lungestetoskopiske fund, eller hvis patienten er medtaget
  • Hvis sygdommen har varet i 3-5 dage, vil en CRP under 50 mg/l alt andet lige støtte formodning om ukompliceret influenza og eventuel samtidig akut tracheobronkitis
  • CRP ved ukompliceret influenza eller akut tracheobronkiti normaliseres efter 1-2 uger
  • CRP-forhøjelse efter 10 dage tyder på bakteriel komplikation
  • CRP på over 100 kunne tyde på samtidig pneumoni og udredning herfor bør overvejes

Epidemiologisk kortlægning

  • Tidligt i en epidemi bliver der taget svælgpodninger for at kortlægge typen af influenzavirus

Metoder til påvisning af virus

  • Virusdyrkning
  • Immunofluorescensfarvning
  • Enzymimmunoessay (ELISA)
  • Hurtigtest til nasopharynx-prøver
    • Kan være specifikke (94-100 %) for influenza A eller B eller testen påviser begge
    • Sensitiviteten er ofte lav (33-85 %)
    • I klinisk praksis betyder det, at en negativ prøve er upålidelig, med andre ord; der er stor risiko for at overse influenzatilfælde. Modsat er der høj sandsynlighed for, at en positiv prøve kommer fra en patient med influenza; der er få falske positive prøver
    • Der er behov for at udvikle bedre test, eftersom tidlig diagnose og tidlig behandling giver klart bedre behandlingsresultater
    • I et studie hos børn fandt man en sensitivitet på 82 % og en specificitet på 99 %

Andre undersøgelser

  • Spirometri og reversibilitetstest kan være relevante ved tegn til akut bronkitis

Hvornår skal patienten henvises?

  • Sygehusindlæggelse kan være nødvendig hos risikopersoner, som får komplicerende bakterielle infektioner eller alvorlige eksacerbationer af astma eller KOL

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring

Generelt om behandlingen

  • Medicin benyttes i nogen grad til at nedsætte feberen og dæmpe smerter
  • Neuroaminidase-hæmmere har en beskeden effekt - se nærmere i seneste Cochrane-review 1

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Ukompliceret influenza behandles som forkølelse

Medicinsk behandling

  • Symptomatisk behandling
    • Antipyretisk, smertestillende og eventuel hostedæmpende behandling
  • Antiviral behandling
  • C-vitamin 2-3 g pr dag kan forkorte sygdomsforløbet hos enkelte

Antiviral behandling (neuraminidasehæmmere)

  • Zanamivir eller oseltamivir
    • Zanamivir-diskhaler: 2 inhalationer 2 gange dagligt i 5 dage
    • Oseltamivir - kapsler eller pulver til mikstur: 75 mg 2 gange dagligt i 5 dage
  • Tidlig start
    • Skal startes inden 48 timer efter symptomdebut, helst før 30 timer
    • Forudsat at der er tale om influenza, så er effekten bedst, jo tidligere behandlingen starter
    • Virkningen synes bedst hos patienter med feber og hoste
  • Effekt
    • Bedrer almen tilstand, hoste og muskelsmerter, og reducerer forekomsten af komplikationer
    • Nedsætter sygdomsvarighed med gennemsnitlig en dag og sygefravær med ½ dag ved influenza A og B
    • Der er rejst tvivl om nytten af neuraminidasehæmmere, som på grund af beskeden effekt måske slet ikke bør bruges til sæsoninfluenza, men måske reserveres til alvorligere epidemier eller egentlige pandemier
  • Ulemper
    • Høje patientudgifter for en behandling med begrænset effekt
    • Kun begrænset undersøgte hos risikopatienter; kan formodentlig forværre en astma
    • Fare for bronkospasme ved inhalation sandsynligvis hyppigst hos astma- og KOL-patienter

Anden behandling

  • Sygemelding kan være nødvendig

Forebyggende behandling

  • Et barn med influenzalignende symptomer kan komme i institution, når almentilstanden tillader det og barnet er feberfri

Vaccination

  • Sundhedsstyrelsen tilbyder en gratis influenzavaccination til personer i risiko for alvorlig influenzasygom og SST anbefaler influenzavaccination til følgende risikogrupper 2:
    • Personer, der på vaccinationstidspunktet er fyldt 65 år
    • Førtidspensionister
    • Kronisk syge med følgende lidelser, efter en lægelig vurdering: kroniske lungesygdomme, hjerte- og karsygdomme (undtaget isoleret forhøjet blodtryk), diabetes 1 eller 2, medfødt eller erhvervet immundefekt, påvirket respiration på grund af nedsat muskelkraft, kronisk lever- og nyresvigt, andre kroniske sygdomme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko
    • Svært overvægtige (vejl. BMI > 40)
    • Personer med andre alvorlige sygdomme, hvor tilstanden ifølge lægens vurdering medfører, at influenza udgør en alvorlig sundhedsrisiko
    • Gravide i 2. og 3. trimester
    • Husstandskontakter til svært immunsupprimerede patienter
  • Hos patienter i risikogrupper kan pneumokokvaccination overvejes:
    • Influenza- og pneumokokvaccine kan gives samtidig, men på forskelligt injektionssted
    • Pneumokokvaccinen behøver ikke blive gentaget undtaget specielle grupper, fx ved fjernet milt
    • Vaccination af raske under 65 år har i befolkningsstudier ikke vist sig omkostningseffektivt
  • Vaccination af ansatte i sundhedsvæsenet:
    • Dokumenteret effektivt til at forebygge sygdom hos sundhedsarbejdere (number needed to treat (NNT) 9 for influenza A eller B)
  • Effekter
    • Vaccination med vaccine lavet fra den aktuelle influenzavirusstamme giver en beskyttelse på 60-90 %
    • Vaccination reducerer morbiditet og mortalitet hos ældre patienter, men nye analyser antyder, at denne effekt er betydelig overvurderet
    • Vaccine til raske personer kan forebygge serologisk bekræftet influenza, men effekten er meget beskeden med henblik på at forebygge klinisk influenza
    • Vaccination af børn ældre end 2 år er dokumenteret nyttig, men dokumentation mangler for børn under 2 år
  • Kontraindikation mod influenzavaccine
    • Ægallergi - virus er dyrket på befrugtede hønseæg

Medicinsk forebyggelse

  • Sandsynligheden for effekt er begrænset, fordi de fleste, som bliver behandlet, ikke vil få influenza
  • Vaccination er mere omkostningseffektiv og er den primære strategi
  • Dokumentation
    • Studier viser, at både oseltamivir og zanamivir er 70-90 % effektive til at forebygge sygdom, når de bruges profylaktisk enten før eller efter eksponering for både influenza A og B
    • Er også dokumenteret effektivt blandt ældre og kombinationen vaccine/neuraminidasehæmmer forbedrede effekten
    • Dokumenteret effekt foreligger også hos børn
  • Oseltamivir
    • Er godkendt til profylaktisk brug
  • Zanamivir
    • Er ikke godkendt for profylaktisk brug, men kan benyttes profylaktisk ved speciel risiko og manglende vaccination
  • Hvornår bør behandlingen starte?
    • I løbet af de første dage efter eksponering

Vaccination ved rejser

  • For risikogrupper
    • Aktuelt ved rejser til troperne, hvor der findes influenza hele året
    • Ved rejser i store grupper for eksempel cruise
    • Ved rejse fra sommer hjemme til vintersæson på den anden side af jorden

Yderligere information

  • Se eventuelt Dansk Selskab for Infektionsmedicins  vejledning om influenza

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Inkubationstid ca. 48 timer (1-4 døgn)
  • Smittebærer 2-5 dage efter symptomdebut
  • Sygdomsvarighed er ofte 1-2 uger, gerne med høj feber den første uge
    • Almen utilpashed og hoste kan vare længere
  • Sygdomsforløbet påvirkes af patientens alder, graden af tidligere immunitet, egenskaber ved virus, rygning, andre sygdomme, immunosuppremering og svangerskab

Komplikationer

  • Akut bronkitis, eksacerbation af  astma eller  KOL
  • Sekundære bakterielle infektioner
  • Primær viruspneumoni
  • Postinfektiøs encefalitis
  • Perikarditis

Prognose

  • Risikogrupper er specielt udsat for alvorlige og eventuelt livstruende sekundære infektioner
    • Dvs. ældre, immunsupprimerede patienter og personer med hjerte-, kar- eller lungesygdom
    • I USA bliver over 110.000 indlagt på sygehus og ca. 20.000 dødsfald bliver tilskrevet influenza

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Årsagen er en virusinfektion, hvor antibiotika ingen effekt har
  • Hvis man ellers er rask, tåler langt de fleste en influenza uden problemer
  • Vaccine anbefales til kronisk syge og til alle over 65 år

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Opfølgning

Plan

  • Patienten bør komme til ny undersøgelse ved fortsat feber eller sværere, pågående symptomer efter en uges sygdom

Hvad bør man kontrollere

  • SR og CRP
  • Eventuelt røntgen af thorax

Kilder

Referencer

  1. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014;10: 4Cochrane
  2. Bekendtgørelse om gratis influenzavaccination til visse persongrupper, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, den 4. juli 2011PubMed

Fagmedarbejdere

  • Bjarne Ørskov Lindhardt, Ledende overlæge, klinisk lektor, dr.med., Hvidovre Hospital, Infektionsmedicinsk afdeling
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Århus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Århus Universitet

Oprettet: 15.12.2009
Sidst fagligt opdateret: 25.02.2015

Søg på hele siden

Privatlivspolitik

CGM 2021 ©​ | All Rights Reserved